芜湖职工医疗保险转外就医医疗费用报销材料

　　一、本人社会保障卡(银行账户已激活)、发票原件、出院小结或出院记录、加盖医院公章的费用清单原件;

　　二、《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》;

　　说明：

　　1. 参保居民因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以诊治的，可申请转外救治，转外就医原则上限于合肥市、南京市、上海市三级公立医疗机构。

　　2. 如遇紧急情况可先转院，但须在3个工作日内补办转院手续。

　　3. 一次转外就医时间最长40天，超出期限的，必须到区经办机构办理延期审批手续。

　　4. 此表一式二份,定点医疗机构、区经办机构各留存一份。

　　5. 弋江区居民医保经办机构地址：中山南路中南建材城3栋二楼，联系电话： 4833059、4822679。

　　三、申请费用报销时，发票或费用清单上未记载项目明细的，如为中草药费、治疗费等，则需提供相应明细证明材料，如处方、经治项目明细单等;使用钢板，支架等内置材料的，需提供内置材料说明书或条形码复印件。